malaria

Malária

Glóbulo vermelho atacado pelo P. Vivax.
CID10 B50.
CID9 084
OMIM 248310
DiseasesDB 7728
MedlinePlus 000621
eMedicine med/1385  emerg/305 ped/1357
MeSH C03.752.250.552

Malária ou paludismo, entre outras designações, é uma doença infecciosa aguda ou crônica causada por protozoários parasitas do gênero Plasmodium, transmitidos pela picada do mosquito Anopheles.

A malária mata 2 milhões de pessoas por ano, uma taxa só comparável à da SIDA/AIDS, e afeta mais de 500 milhões de pessoas todos os anos. É a principal parasitose tropical e uma das mais frequentes causas de morte em crianças nesses países: (mata um milhão de crianças com menos de 5 anos a cada ano). Segundo a OMS, a malária mata uma criança africana a cada 30 segundos, e muitas crianças que sobrevivem a casos severos sofrem danos cerebrais graves e têm dificuldades de aprendizagem.

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Transmissão

Fêmea de Anopheles alimentando-se de sangue humano

Fêmea de Anopheles alimentando-se de sangue humano

A malária é transmitida pela picada das fêmeas de mosquitos do gênero Anopheles. A transmissão geralmente ocorre em regiões rurais e semi-rurais, mas pode ocorrer em áreas urbanas, principalmente em periferias. Em cidades situadas em locais cuja altitude seja superior a 1500 metros, no entanto, o risco de aquisição de malária é pequeno. Os mosquitos têm maior atividade durante o período da noite, do crepúsculo ao amanhecer. Contaminam-se ao picar os portadores da doença, tornando-se o principal vetor de transmissão desta para outras pessoas. O risco maior de aquisição de malária é no interior das habitações, embora a transmissão também possa ocorrer ao ar livre.

O mosquito da malária só sobrevive em áreas que apresentem médias das temperaturas mínimas superiores a 15°C, e só atinge número suficiente de indivíduos para a transmissão da doença em regiões onde as temperaturas médias sejam cerca de 20-30°C, e humidade alta. Só os mosquitos fêmeas picam o homem e alimentam-se de sangue. Os machos vivem de seivas de plantas. As larvas se desenvolvem em águas paradas, e a prevalência máxima ocorre durante as estações com chuva abundante.

Progressão e sintomas

A malária causada por P.falciparum caracteriza-se inicialmente por sintomas inespecíficos, como dores de cabeça, fadiga, febre e náuseas. Estes sintomas podem durar vários dias (seis para P.falciparum, várias semanas para as outras espécies).

Mais tarde, caracterizam-se por acessos periódicos de calafrios e febre intensos que coincidem com a destruição maciça de hemácias e com a descarga de substâncias imunogénicas tóxicas na corrente sangüínea ao fim de cada ciclo reprodutivo do parasita. Estas crises paroxísticas, mais frequentes ao cair da tarde, iniciam-se com subida da temperatura até 39-40°C. São seguidas de palidez da pele e tremores violentos durante cerca de 15 minutos a uma hora. Depois cessam os tremores e seguem-se duas a seis horas de febre a 41°C, terminando em vermelhidão da pele e suores abundantes. O doente sente-se perfeitamente bem depois e até à crise seguinte, dois a três dias depois. Se a infecção for de P. falciparum, denominada malária maligna, pode haver sintomas adicionais mais graves como: choque circulatório, síncopes (desmaios), convulsões, delírios e crises vaso-oclusivas. A morte pode ocorrer a cada crise de malária maligna. Pode também ocorrer a chamada malária cerebral: a oclusão de vasos sanguíneos no cérebro pelos eritrócitos infectados causa défices mentais e coma seguidos de morte (ou défice mental irreversível). Danos renais e hepáticos graves ocorrem pelas mesmas razões. As formas causadas pelas outras espécies (“benignas”) são geralmente apenas debilitantes, ocorrendo raramente a morte.

Os intervalos entre as crises paroxísticas são diferentes consoante a espécie. Para as espécies de P. falciparum, P. ovale e P. vivax, o ciclo da invasão de hemácias por uma geração, multiplicação interna na célula, lise (rebentamento da hemácia) e invasão pela nova geração de mais hemácias dura 48 horas. Normalmente há acessos de febre violenta e tremores no 1°dia, e passados 48 horas já no 3°dia, etc, sendo classificada de malária ternária. A infecção pelo P. malariae tem ciclos de 72 horas, dando-se no 1°dia, depois no 4°dia, etc, constituindo a malária quaternária. A detecção precoce de malária quaternária é importante porque este tipo não pode ser devido a P. falciparum, sendo, portanto, menos perigoso.

Sintomas crónicos incluem a anemia, cansaço, debilitação com redução da capacidade de trabalho e da inteligência funcional, hemorragias e infartos de incidência muito aumentada, como infarto agudo do miocárdio e AVCs (especialmente com P. falciparum).

Se não diagnosticada e tratada, a malária maligna causada pelo P. falciparum pode evoluir rapidamente, resultando em morte. A malária “benigna” das outras espécies resulta em debilitação crónica mas mais raramente em morte.

Epidemiologia

É uma das doenças mais importantes para a humanidade, devido ao seu impacto e custos, e constitui um fardo extremamente pesado para as populações dos países atingidos, principalmente em África, incomparável aos custos sociais de qualquer doença ocidental. A malária existe potencialmente em todas as regiões onde existem humanos e mosquitos Anopheles em quantidade suficiente, o que inclui todas as regiões tropicais de todos os continentes e muitas regiões subtropicais. Hoje em dia, a África é particularmente atingida, estando poupadas apenas o norte e a África do Sul. Na América existe em toda a região central (México e países do istmo) e norte da América do Sul, incluindo mais de metade do território do Brasil (todo o Nordeste e Amazónia) e ainda nas Caraíbas (não existe no Sul incluindo Sul do Brasil). Na Ásia está presente em todo o subcontinente indiano, Médio Oriente, Irão, Ásia central, Sudeste asiático, Indonésia, Filipinas e sul da China. A malária já existiu mas foi erradicada no século XX da região mediterrânea, incluindo Sul da Europa: Portugal, Espanha, Itália, sul da França e Grécia; e no Sul e Oeste dos EUA. Ao todo, vivem quase 3 bilhões de pessoas em regiões endémicas (ou seja, metade da humanidade) em mais de 100 países.

Há, todos os anos, 300 a 500 milhões de casos da malária, dos quais mais de 90% em África, a maioria com resolução satisfatória, mas resultando em enfraquecimento e perda de dias de trabalho significativos. Ela mata, contudo, cerca de 2 milhões de pessoas em cada ano, cerca de um milhão das quais são crianças com menos de 5 anos.

Na Europa e, mais especificamente, em Portugal, os casos são muito menos graves, havendo apenas alguns milhares. A grande maioria dos casos, e provavelmente a sua totalidade, são importados de pessoas que visitaram países tropicais.

Prevenção

Dormir coberto por rede anti-mosquito protege significativamente contra a Malária

Dormir coberto por rede anti-mosquito protege significativamente contra a Malária

A melhor medida é a erradicação do mosquito Anopheles. Ultimamente, o uso de inseticidas potentes mas tóxicos, proibidos no ocidente, tem aumentado porque os riscos da malária são muito superiores aos do inseticida. O uso de redes contra mosquitos é eficaz na proteção durante o sono, quando ocorre a grande maioria das infecções. Os cremes repelentes de insetos também são eficazes, mas mais caros que as redes. A roupa deve cobrir a pele nua o mais completamente possível de dia. O mosquito não tem tanta tendência para picar o rosto ou as mãos, onde os vasos sanguíneos são menos acessíveis, quanto as pernas, os braços ou o pescoço os vasos sanguíneos são mais acessíveis .

A drenagem de pântanos e outras águas paradas é uma medida de saúde pública eficaz.

 Diagnóstico

Diagnóstico Clínico

O elemento fundamental no diagnóstico clínico da malária, tanto nas áeras endêmicas como não-endêmicas, é sempre pensar na possibilidade da doença. Como a distribuição geográfica da malária não é homogênea, nem mesmo nos países onde a transmissão é elevada, torna-se importante, durante o exame clínico, resgatar informações sobre a aréa de residência ou relato de viagens de exposição ao parasita como nas áreas endêmicas (tropicais). Além disso informações sobre transfusão de sangue, compartilhamento de agulhas em usuários de drogas injetáveis, transplante de órgãos podem sugerir a possibilidade de malária induzida.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico de certeza da infeção malárica só é possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente, através dos métodos diagnósticos especificados a seguir:

  • Gota espessa – É o método adotado oficialmente no Brasil para o diagnóstico da malária. Mesmo após o avanço de técnicas diagnósticas, este exame continua sendo um método simples, eficaz, de baixo custo e fácil realização. Sua técnica baseia-se na visualização do parasito através de microscopia ótica, após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise da sua morfologia, e pelos estágios de desenvolvimento do parasito encontrados no sangue periférico.
  • Esfregaço delgado – Possui baixa sensibilidade (estima-se que, a gota espessa é cerca de 30 vezes mais eficiente que o esfregaço delgado na detecção da infecção malárica). Porém, o esfregaço delgado é o único método que permite, com facilidade e segurança, a diferenciação específica dos parasitos, a partir da análise da sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado.
  • Testes rápidos para detecção de componentes antigênicos de plasmódio – Testes imunocromatográficos representam novos metodos de diagnóstico rápido de malária. Realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito. Apresentam sensibilidade superior a 95% quando comparado à gota espessa, e com parasitemia superior a 100 parasitos/µL.

Tratamento

Cinchona contendo Quinina, o primeiro antimalárico

Cinchona contendo Quinina, o primeiro antimalárico

A malária maligna, causada pelo P.falciparum é uma emergência médica. As outras malárias são doenças crónicas.

O tratamento farmacológico da malária baseia-se na susceptibilidade do parasita aos radicais livres e substâncias oxidantes, morrendo em concentrações destes agentes inferiores às mortais para as células humanas. Os fármacos usados aumentam essas concentrações.

A quinina (ou o seu isómero quinidina), um medicamento antigamente extraído da casca da Cinchona, é ainda usada no seu tratamento. No entanto, a maioria dos parasitas já é resistente às suas acções. Foi suplantada por drogas sintéticas mais eficientes, como quinacrina, cloroquina, e primaquina. É frequente serem usados cocktails (misturas) de vários destes fármacos, pois há parasitas resistentes a qualquer um deles por si só. A resistência torna a cura difícil e cara.

Ultimamente a artemisinina, extraída de uma planta chinesa, tem dado resultados encorajadores. Ela produz radicais livres em contacto com ferro, que existe especialmente na hemoglobina no interior das hemácias, onde se localiza o parasita. É extremamente eficaz em destruí-lo, causando efeitos adversos mínimos. No entanto, as quantidades produzidas hoje são insuficientes. No futuro, a cultura da planta artemisina na África poderá reduzir substancialmente os custos. É o único fármaco antimalárico para o qual ainda não existem casos descritos de resistência.

Algumas vacinas estão em desenvolvimento.

 Efeitos genéticos nas populações afectadas

A anemia falciforme é uma doença genética recessiva (os dois alelos do gene em causa têm de estar mutados) que ocorre nas mesma regiões de alta incidência de malária. No entanto os portadores da deficiência (com apenas um alelo mutado e o outro normal), têm altas taxas de sobrevivência à malária, sendo parcialmente resistentes a ela. Isso tudo devido ao fato do plasmódio não reconhecer a hemácia devido sua anormalidade na conformação.

Outros portadores de doenças genéticas, como algumas talassémias, ou deficiências no gene da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase, existentes no Mediterrâneo também poderão ser o produto de selecção natural positiva dos portadores devido a maior resistência ao parasita. Algumas dessas mutações aumentam os radicais livres nas hemácias, aos quais o parasita é susceptível.

 História

Os seres humanos são infectados pela malária há 50 000 anos. O baixo número anterior de casos em humanos, se em comparação com os elevados índices em outros animais, implicava que os mosquitos que se alimentam dos outros animais fossem muito mais frequentes que o Anopheles, que tem predilecção pelos humanos. Só com o início da agricultura, há 10 000 anos (em algumas regiões, mas noutras só há 5000 anos) e com o crescimento populacional e destruição dos ambientes naturais desses outros animais e seus mosquitos, é que as populações de Anopheles explodiram em número, iniciando-se a verdadeira epidemia de malária que existe hoje.

A malária foi uma das doenças que mais atingiram o Império romano e a sua base populacional e económica, levando à sua queda.

Em Portugal houve até ao início do século XX alguma malária transmitida por Anopheles que se multiplicavam em pântanos. No entanto, nunca houve uma situação catastrófica como a actual em África, porque o clima frio nunca permitiu a multiplicação de suficiente número de mosquitos. A drenagem dos pântanos, como as ordenadas pelo Rei Dom Dinis, reduziram certamente a incidência da doença. Hoje não há malária transmitida em Portugal. O último caso autóctone foi em 1962, tendo no fim do século XIX afectado principalmente o Ribatejo, Alentejo e Trás-os-Montes, com algumas dezenas de casos anuais causados por P. falciparum ou P. vivax, transmitidos pelo Anopheles maculipenis, que prefere o gado ao homem.

A malária foi uma das principais razões da lenta penetração dos portugueses e outros europeus no interior da África aquando da época colonial. Mesmo no caso dos portugueses, que devido à sua maior propensão para casar com nativas, rapidamente desenvolveram descendência parcialmente resistente, as colónias de Angola e Moçambique continuaram por muitos anos a situar-se na costa, mais fresca e salubre.

Na América do Sul, os nativos (índios) dos Andes e outros tinham desde tempos imemoriais usado a casca da árvore da Cinchona para tratar a malária, assim como os Chineses já usavam a planta Artemísia (uma “nova” droga antimalárica revolucionária “descoberta” só recentemente). Em 1640 o espanhol Huan del Vego usou a tintura da casca da cinchona para tratar com sucesso a malária. No entanto, só em 1820 os franceses Pierre Pelletier e Joseph Caventou extraíram com sucesso a quinina, o princípio activo antimalárico, da tintura.

Foi o italiano Giovanni Maria Lancisi que, em 1717, notando que eram os habitantes dos pântanos os que mais sofriam da doença, renomeou o paludismo de malária, significando maus ares.

Só com o desenvolvimento da quinina (hoje a resistência do parasita é quase universal devido ao mau uso), o primeiro fármaco antimalárico, puderam os europeus sobreviver em grande número no interior africano, dando finalmente origem, no fim do século XIX, à corrida pelas colónias africanas e partição do continente entre Portugal, Reino Unido, França, Alemanha, Bélgica, Itália e Espanha.

O causador da malária, o Plasmodium, foi descoberto pelo médico do Exército Francês, Charles Louis Alphonse Laveran, trabalhando na Argélia, que recebeu o Prémio Nobel da Fisiologia e Medicina pelo seu trabalho, em 1907.

A existência de malária e outras doenças debilitantes como a Doença do sono é, segundo muitos especialistas, a razão do não desenvolvimento de muitas civilizações (houve ainda assim algumas) proeminentes na África a sul do Saara. A África, como berço da humanidade, é também o berço de quase todos os parasitas e doenças infecciosas humanas, muitas das quais não existem em mais nenhum lado. O custo económico e social da malária e outras doenças africanas é inimaginável para um ocidental ou mesmo um americano ou asiático da região tropical. Com o desenvolvimento futuro (hoje ainda é um flagelo) de medicamentos e terapias eficazes contra a Malária bem como outras doenças, incluindo a SIDA/AIDS, espera-se que o progresso económico e social dos africanos seja grandemente acelerado.

Até recentemente não havia muitos motivos para esperanças. Segundo a DNDi, a malária é uma das doenças negligenciadas – seja por insuficiências das políticas públicas de saúde, seja por desinteresse da indústria farmacêutica em pesquisar novos medicamentos para doenças que atingem as populações mais pobres, em áreas igualmente pobres – portanto, fora do mercado.

Todavia, em 1º. de março de 2007, a DNDi, em parceria com a Sanofi-Aventis, anunciou o lançamento de uma nova fórmula medicamentosa – o ASAQ – para tratamento da malária.

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